開院前の医院様専用アスクルカタログ新規登録

【STEP1】ご登録:医院様情報のご入力

医院名必須
医院郵便番号
医院住所 必須
※番地詳細必須 ・開業地が未決の場合は受付できません。
医院電話(固定) 推奨
★開通前でも医院電話番号決定済みの場合は必ずご入力ください
医院FAX 任意
開院予定日 必須

【STEP2】カタログ送付先:開設準備室(院長様ご自宅)ご入力

ご担当者氏名 必須
郵便番号
住所 必須
電話(固定) 必須
医院様番号未入力の場合、こちらの固定電話番号にて暫定登録(パターンB)
(→後日、医院電話番号決定後、電話番号変更します)
医院様電話番号入力有の場合のみ携帯番号も可です。
FAX 任意
メールアドレス 必須
携帯電話 必須
備考
プライバシーポリシーに同意の上、カタログをご請求ください。


送信内容は、SSL暗号化により保護されています。
<ご注意>
当窓口は新規登録のお客様専用窓口です。アスクル登録済みのお電話番号をご入力の場合は受付できません。
・サービスエリアは全国ですが、沖縄・離島は対象外です。また、公立病院は当開院前サービス受付対象外となり受付できません。
・ご入力内容に不備がございました場合は受付ができません。当社基準によりお申込をお断りする場合がございます。
・携帯電話は、円滑にカタログおよび商品のお届けをするにあたり、アスクル株式会社へも開示されます。
・お客様のパソコン環境上、上記フォームにて送信できない場合、お電話・Eメールでも受付可能です。


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